Атопический дерматит (АтД) у детей

Содержание:

Почему заболеваемость атопическим дерматитом растёт?
Что же такое атопический дерматит и почему он возникает?
Как проявляется атопический дерматит и как его выявляют?
Как же диагностировать атопический дерматит и, самое главное, как его лечить?
Что же необходимо начать делать после постановки диагноза?
Атопический дерматит. Осложнения

Данный дерматоз не теряет своей актуальности среди врачей и пациентов с 19 века, только раньше атопический дерматит считали нервной болезнью, называли экземой и нейродермитом, а сейчас уже известно, что это воспалительное заболевание кожи.

Атопический дерматит у новорожденных

Почему эта тема так актуальна?

АтД является одним из самых распространённых воспалительных заболеваний кожи с терапевтической неудовлетворенностью пациентов.
В 2019 году из всех зарегистрированных заболевших АтД 74,5% приходилось на детей в возрасте 0—17лет, их число составило 466 490 человек.
Распространенность АтД у детей выше, чем у взрослых, в 11,7 раз.
Исходя из различных статистик среди детей, распространённость данного заболевания неуклонно растёт.
60% случаев АтД выявляется у грудничков до года, 90% — у детей до 5лет.
Данное заболевание развивается у 10–25% людей разных национальностей.
Наблюдается увеличение распространённости атопического дерматита в промышленно развитых странах.

Почему заболеваемость атопическим дерматитом растёт?

На эту тему существует несколько теорий, и самой доказанной среди них является гигиеническая, которая заявляет, что «мы живем в излишней стерильности».

Эта теория сформулирована в 1989 году и основана на наблюдении за семьями, где было несколько детей. При этом самый младший ребёнок имел самый низкий риск развития атопического дерматита из-за более высокой инфекционной нагрузки в семье.

Если объяснить более доступно, то наблюдения показали, что в семьях, где есть несколько детей, чрезмерная стерильность (кипячение, стерилизация, частое мытье полов, посуды и т.д.) была только с первыми детьми, и как раз у них и выявлялся высокий риск развития АтД, а у младших детей риск развития был ниже — из-за отсутствия излишней чистоты.

Как раз из-за этой стерильности происходит снижение микробной нагрузки в раннем детстве и в дальнейшем не формируется напряжённый иммунитет у детей.

Другие теории (об особенностях диеты, генно-миграционная, теория загрязненного воздуха) являются не до конца изученными и недоказанными.

Что же такое атопический дерматит и почему он возникает?

АтД — это полиэтиологическое заболевание с участием иммунного и эпидермального (кожного) компонентов, а также с влиянием генетических факторов и внешней среды.

На данный момент имеется 2 гипотезы развития атопического дерматита. Стоит отметить, что раньше эти гипотезы считались конкурирующими, но в настоящее время существуют данные об их комплексной роли в развитии АтД.

Гипотеза «снаружи внутрь»: изначальное нарушение функции кожи (эпидермального барьера) вызывает активацию иммунной системы.
Гипотеза «изнутри наружу»: АтД развивается под влиянием иммунной реакции, а нарушение функции эпидермиса носит реактивный характер, то есть реагирует на действие иммунитета.

Патогенез атопического дерматита достаточно сложный, но важно понимать, что основной причиной развития АтД является дефект эпидермального барьера (нарушение целостности кожи).

Клетки рогового слоя неплотно прилегают друг к другу, между ними есть межклеточное пространство, заполненное липидами, водой, керамидами. При атопическом дерматите эти вещества в дефиците, и кожа под микроскопом выглядит как «решетка».

Этот дефект обусловлен такими факторами как:

генетическая предрасположенность;
аномальный синтез структурных белков;
дисбаланс в функционировании иммунной системы;
влияние факторов окружающей среды;
мутация в гене белка филаггрина;
повышение рН кожи;
дисбиоз симбиотической микрофлоры.

В свою очередь, нарушение целостности барьера приводит к проникновению в кожу факторов внешней среды (включая микроорганизмы, аллергены, загрязняющие вещества и наночастицы), а также снижает способность кожи удерживать влагу и продуцировать ее.

К факторам риска развития атопического дерматита относятся:

городской образ жизни;
жесткая вода;
курение;
пониженная влажность воздуха;
холодный климат;
применение антибиотиков в раннем детстве;
несоблюдение рекомендованной диеты и употребление матерью фастфуда в период беременности;
родоразрешение путем кесарева сечения.

Как проявляется атопический дерматит и как его выявляют?

Атопический дерматит — это хроническое, часто рецидивирующее воспалительное заболевание кожи.

Существуют 3 типа воспаления при АтД, которые могут сосуществовать у одного пациента.

Острое — эритематозные папулы и пятна, которые сочетаются с расчесами, эрозиями и серозным отделяемым.
Подострое — эритематозные, экскориированные и шелушащиеся папулы.
Хроническое — утолщение и усиление кожного рисунка, экскориации, фиброзные папулы.

Классическая классификация атопического дерматита основана на трех возрастных группах.

Младенческая форма — развивается у грудничка в возрасте до 2 лет (чаще всего первые проявления возникают в возрасте 5–6 месяцев).

У 70% детей преобладает мокнущая форма с ярко выраженным воспалением. У 30% детей, страдающих АтД, регистрируются участки воспаления с образованием чешуек и воспалительных корочек (без мокнутия).

Типичной локализацией элементов в этом возрасте являются кожа щек, лба, волосистой части головы, шеи, груди, локтей и коленей. Иногда поражается кожа всего тела, за исключением зоны в области ношения подгузника, т.к. там наблюдается повышенная влажность за счет окклюзивного действия подгузника.

Детская форма — встречается в возрасте 2–12 лет и следует за младенческой формой.

При данной форме чаще регистрируются участки без мокнутия, но с ярко выраженным воспалением, на фоне которого визуализируются папулы с чешуйками.

Стоит отметить, что чем старше ребенок, тем более выражена сухость кожи и тем чаще наблюдается более подчеркнутый рисунок.

Типичная локализация, характерная для детской формы, — это кожа конечностей, области запястий, предплечий, сгибов, а также в зоне складок и даже стоп.

Взрослая или подростковая форма — встречается у людей с 12 лет и старше.

Для этой формы характерна выраженная лихенизация на фоне участков гиперпигментации и синюшных очагов. Чаще всего элементы локализуются на коже лица, заушной области, верхней половине туловища и на локтевых и коленных сгибах.

Важно отметить, что для каждой формы атопического дерматита характерен такой симптом, как зуд.

Выраженность кожного зуда, а также частота обострений, площадь поражения, морфологическая картина определяют степень тяжести течения атопического дерматита.

Выделяют легкую степень тяжести, при которой наблюдается поражение кожного покрова меньше 10%, слабый зуд и слабовыраженная эритема кожи, а также частота обострений обычно не превышает двух раз в год.

Среднетяжелая степень тяжести имеет более распространенный характер поражения (10–50% кожного покрова), умеренный зуд без нарушения ночного сна, а частота обострений составляет 3–4 раза в год с короткими ремиссиями.

Тяжелое течение атопического дерматита включает в себя постоянный сильный зуд, нарушающий ночной сон, диффузный характер поражения более 50 % кожи, а также практически непрерывное рецидивирующее течение.

Как же диагностировать атопический дерматит и, самое главное, как его лечить?

К сожалению, в диагностике АтД нет специфических гистологических признаков, характерных лабораторных данных или специальных кожных тестов, которые позволяют однозначно отличить его от аллергических реакций и других заболеваний.

⠀

С первыми появлениями кожной сыпи рекомендовано обращаться к врачу, педиатру или дерматологу.

Врач, в свою очередь, соберет анамнез, наличие факторов риска развития, выяснит генетическую предрасположенность и, конечно же, полностью осмотрит ребенка.

Существуют критерии, при наличии которых диагноз устанавливается клинически:

зуд;
типичная морфология и возрастные особенности локализации у грудничка, ребенка или взрослого;
хроническое рецидивирующее течение;
личная или семейная история атопии (астма, аллергический ринит, атопический дерматит).

После установки диагноза главной целью врача и пациента будет удлинить ремиссию и уменьшить частоту обострений, т.к. атопический дерматит — хроническое заболевание, и оно может длится годами. Но, по статистике, при правильном уходе и лечении АтД разрешается к 3–4 годам.

Что же необходимо начать делать после постановки диагноза?

Нормализовать влажность и температуру в помещении, где живет ребенок с атопическим дерматитом (кожа не любит сухость и морозы, а также жару, поэтому влажность воздуха должна быть 50–70% по гигрометру, а температура — 18–21 °С).
В качестве тканей для одежды, постельного белья и др. рекомендовано выбирать хлопок и муслин. Натуральная шесть, синтетика и другие материалы могут вызывать обострение АтД.
Заменить всю бытовую химию, на «НЕ химию». Обращать внимание именно на состав средств, а не на надписи (гипоаллергенно, разрешено детям и пр). Порошки, средства для мытья посуды и пр. должны быть БЕЗ химии и других нежелательных компонентов.
Использовать правильные средства для ухода. Средства для купания и увлажняющие средства для тела также должны быть специализированными, предназначенными специально для атопичной кожи.
Установить наличие либо отсутствие связи обострений атопического дерматита и пищевых аллергических реакций. Для этого рекомендовано вести дневник диеты, а также отслеживать контактные аллергены, т.к. иногда высыпания у грудничков и детей раннего возраста на коже щек ассоциированы с тем, что они размазывают еду по лицу. В данном случае продукт вызывает обострение за счет контакта, а не потому что у ребенка имеется на него пищевая аллергическая реакция.

Даже при малейшем подозрении на связь обострения атопического дерматита с аллергическими проявлениями необходимо посетить врача-аллерголога. Только он может опровергнуть или подтвердить ваши опасения и порекомендовать скорректировать диету ребенка.

Важно отметить, что атопический дерматит не всегда связан с питанием (а по статистическим данным, лишь у 30% детей страдающих атопическим дерматитом есть связь с пищевой аллергией), поэтому строгие ограничивающие диеты чаще всего являются необоснованными и не приводят к ремиссии и устранению симптомов.

Тактика лечения определяется лечащим врачом и зависит от степени тяжести заболевания. Стоит учитывать, что при атопическом дерматите существует поддерживающая терапия, а также терапия обострения.

⠀

При легком течении заболевания терапия включает в себя уход за кожей увлажняющими средствами, купание с мягкими моющими средствами и избегание триггерных факторов. Такая терапия называется базисной, и чаще всего ее достаточно, чтобы уменьшить воспаление и достичь ремиссии.

Увлажняющие средства для атопичной кожи называются эмолентами. Они являются неотъемлемой, обязательной частью ухода при атопическом дерматите любого течения в любом возрасте — как у грудничков, так и у подросших детей и взрослых.

ЭМОЛЕНТЫ — это группа препаратов, которые оказывают эффективное увлажняющее и регенерирующее действие на кожу за счет наличия в составе жиров и жироподобных веществ. Эмоленты не являются лекарством — это лечебная косметика, которая обладает:

увлажняющим и смягчающим действием;
противозудным действием;
регенерирующими способностями;
восстанавливающим микробиом кожи и кожный барьер действием.

⠀

При лечении АтД увлажняющие средства применяются для:

поддержания барьерной функции кожи;
клинических улучшений за счет снижения выраженности признаков и симптомов;
подавления воспаления;
профилактики обострений;
стероид-сберегающего эффекта.

При среднетяжелом течении к базисной терапии добавляются противовоспалительные средства. Используются наружные гормональные средства слабого действия 1–2 раза в день или поддерживающая терапия топическими ингибиторами кальциневрина 1–2 раза в день.

Тяжелое течение чаще всего лечат в условиях стационара, с использованием фототерапии, системных иммунодепрессантов и ингибиторов интерлейкина.

Резюме: если ребенку диагностировали атопический дерматит, самое главное — начать правильно ухаживать за кожей с применением эмолентов и специализированных средств для купания, наладить влажность и температуру воздуха и постараться найти триггерный фактор, влияющий на обострение.

Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением, не пытайтесь сажать ребенка на диету. При первых симптомах необходимо обратиться к врачу для установки верного диагноза и подбора качественной терапии!

Что же необходимо начать делать после постановки диагноза?

За счет того, что при атопическом дерматите нарушается синтез антимикробных пептидов и эпидермального барьера, самым распространенным осложнением данного дерматоза является присоединение вторичной инфекции. Причем инфекция может быть как бактериальная, грибковая, так и вирусная.

Присоединение бактериальной инфекции является наиболее частым осложнением и проявляется в виде различных форм пиодермии: импетиго, фолликулиты, фурункулы (редко). Клинически появляются гнойничковые элементы, а на поверхности высыпаний образуются желтоватые корочки.
Наличие очагов с четкими, фестончатыми, приподнятыми краями, поражение кожи уголков рта, заушных и паховых складок, области гениталий может говорить о присоединении грибковой инфекции, что очень часто ведет к быстрому ухудшению и распространению кожного процесса.
Одним из вариантов осложнений атопического дерматита является присоединение вирусной инфекции. К ней относятся: вирус простого герпеса, ВПЧ, контагиозного моллюска и др. Однако также встречается и такое тяжелое осложнение, как герпетиформная экзема Капоши. Для данного заболевания характерен выраженный зуд, подъем температуры тела, везикулезные высыпания и быстрое распространение, иногда поражается центральная нервная система, глаза. Именно поэтому детям, которые страдают атопическим дерматитом, настоятельно рекомендовано вакцинироваться от ветряной оспы.
Увеличение лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой областях называется доброкачественной лимфаденопатией и также является одной из форм осложнений атопического дерматита. Стоит отметить, что узлы различных размеров, при этом эластичные, подвижные и безболезненные при пальпации. Данное состояние проходит самопроизвольно на фоне лечения основного заболевания.
Зуд и рецидивирующий конъюнктивит в области глаз является распространенным осложнением атопического дерматита. В тяжелых случаях может развиться эктропион, что сопровождается постоянным слезотечением.

Профилактика

Согласно современным рекомендациям по атопическому дерматиту, профилактические мероприятия данного дерматоза делятся на первичные, вторичные и третичные.

Направление первичной профилактики заключается в контроле за воздействием факторов риска и включает в себя такие рекомендации, как:

При наличии аллергии на продукты питания у беременной ей следует полностью исключить данный аллерген из рациона.
Основным питанием первого полугода жизни должно быть грудное молоко.
Несмотря на отягощенную аллергологическую наследственность у ребенка, прикорм необходимо вводить в возрасте 4–6 месяцев (исходя из пищевого интереса малыша).
При наличии у ребенка высокого риска развития аллергической реакции в качестве прикорма следует вводить профилактические или лечебные смеси.
Не стоит соблюдать определенные диеты с исключением тех или иных продуктов здоровой беременной или лактирующей женщине.
Стоит полностью исключить влияние табачного дыма на беременную, лактирующую женщину, а также на младенцев с первого дня жизни.
Следует поддерживать оптимальную влажность и соблюдать температурный режим в месте, где проживает ребенок.

Устранить выраженность факторов риска, влияющих на обострение и приводящих к рецидиву атопического дерматита, — задача вторичной профилактики. Сюда относятся обучающие тренинги для лиц, страдающих атопическим дерматитом, и членов их семей. А также консультации по выявлению факторов риска и их корректировке.

Третичная профилактика направлена на предотвращение развития обострений и осложнений атопического дерматита. Ее задачи — уменьшить воздействие провоцирующих факторов и правильно ухаживать за кожей.